Declaro, para todos os fins de direito, que:

1. Fui devidamente informado(a) sobre as características da cerimônia de Ayahuasca que será realizada na Casa do Xamã, situada na Rua São Judas Tadeu, 178 - Portal Vila Rica, Caçapava - SP, e estou ciente dos possíveis efeitos que a ingestão da substância pode causar, bem como das contraindicações para o seu consumo.
2. Reconheço que a cerimônia de Ayahuasca é uma prática religiosa legítima, protegida pela Constituição Federal, e que a Casa do Xamã é uma instituição religiosa reconhecida pelos órgãos competentes.
3. Assumo total responsabilidade pelos riscos envolvidos na participação da cerimônia de Ayahuasca, incluindo eventuais danos físicos ou psicológicos que possam ocorrer durante ou após a cerimônia.
4. Declaro que estou em plenas condições físicas e mentais para participar da cerimônia e que não uso nenhum medicamento ou substância que interfira no meu estado de consciência.
5. Comprometo-me a seguir todas as orientações dadas pelos responsáveis pela cerimônia e pela Casa do Xamã, a fim de garantir a segurança e o bem-estar de todos os participantes.
6. Declaro que estou participando da cerimônia de Ayahuasca por livre e espontânea vontade e que não responsabilizarei a Casa do Xamã, seus responsáveis ou outros participantes por quaisquer consequências que possam ocorrer durante ou após a cerimônia.
7. Autorizo a Casa do Xamã a usar as imagens e/ou vídeos capturados durante a cerimônia para fins religiosos e culturais, sem que isso represente qualquer violação à minha privacidade ou imagem.
8. Comprometo-me a não divulgar informações e/ou imagens da cerimônia, bem como a não comercializar ou distribuir a substância utilizada na cerimônia de Ayahuasca.
9. Declaro que, caso seja necessário, buscarei atendimento médico imediatamente após a cerimônia, informando o profissional sobre a minha participação na cerimônia de Ayahuasca.